بازتوانی بيماران کرونایی

فعلا در پیک پنجم کرونا هستیم و هرچه جلوتر می‌رویم بر تعداد مبتلایان به کووید-19 افزوده می‌شود. در این شرایط هم باید برای عدم ابتلا به این ویروس تلاش کنیم و هم باید اصول بازتوانی را بیاموزیم. یادگیری این اصول به ما این فرصت را می‌دهند تا چنانچه به این ویروس مبتلا شدیم، بتوانیم با استفاده از اصول بازتوانی زودتر به شرایط عادی بازگردیم. همچنین، بهتر است این اصول را به دیگران هم یاد بدهیم تا اگر کسی از اطرافیان‌مان به این ویروس مبتلا شد، روند بازتوانی خود را بهتر طی کند.

موسسه خیریه سمر امیدوار است شما مهراندیشان عزیز بتوانید بسیار بهتر از گذشته اصول پیشگیری از کرونا را رعایت کنید. ما آرزو می‌کنیم که پیک فعلی کرونا نیز هرچه زودتر به پایان برسد و دیگر نیازی به انجام این اقدامات نداشته باشیم. اما فارغ از این مسائل، عزیزانی که به کرونا مبتلا شده‌اند بهتر است مقاله بازتوانی بیماران کرونایی را مطالعه کنند. این مقاله بر اساس تازه‌ترین انتشارات وزارت بهداشت کشور نوشته شده است.

قدم اول

کووید ۱۹ یک بیماری عفونی خود محدود شونده‎ای است که میزان ایمنی بدن مهم ترین نقش را در مقابله با این ویروس دارد. افزایش ظرفیت هوازی می تواند اثرات تقویت کننده ای بر سیستم ایمنی داشته باشد. در مطالعات مختلف نشان داده شده است که بهبود ظرفیت هوازی افراد با استفاده از ورزش هوازی در قالب برنامه توانبخشی می‌تواند عملکرد سیستم ایمنی بیماران را در مدت کوتاهی بهبود بخشیده و با سه مکانیسم برای مقابله با این بیماری کمک کند:

مکانیسم اول این که می تواند میزان و عملکرد لنفوسیت‌های T ، نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها و مونوسیت ها را بهبود بخشیده و به سیستم ایمنی بدن کمک کند.

مکانیسم دوم افزایش سطح ایمونوگلوبولین های بدن A و M و G و به ویژه ایمونوگلوبین A است که نقش مهمی در مقابله با عفونت های ریوی دارد.

و مکانیسم سوم تنظیم میزان CRP است؛ به این صورت که میتواند برای مدت کوتاه میزان آن را افزایش داده و در مقابله با عفونت های ریوی کمک کننده باشد و در طولانی مدت با کاهش سطح آن میتواند عملکرد ریه را بهبود بخشیده و میزان اضطراب و افسردگی را کاهش دهد و به ارتقاء سیستم ایمنی کمک کند.

علاوه بر اثرسیستمیک ورزش هوازی در افزایش ایمنی بدن، فعالیت ورزشی )از جمله تمرینات هوازی و تنفسی( منجر به بهبود عملکرد ریه در پیشگیری و مقابله با بیماری کووید ۱۹ میشود. در مجموع میتوان گفت فعالیت ورزشی می تواند یک روش پیشگیرانه و همچنین کمک کننده در درمان بیماری ها از جمله عفونت های ریوی ناشی از کرونا ویروس باشد.

علاوه بر آن افزایش در ظرفیت هوازی باعث کاهش عوامل خطر ابتلا به کووید ۱۹ می شود که میتواند باعث کاهش شیوع و پیشرفت بیماری گردد. مطالعه ای که اخیراً منتشر شده نشان می دهد که مهم‌ترین عوامل خطر مرتبط با کووید ۱۹ و پیشرفت آن شامل موارد زیر هستند: تغییرات مرتبط با افزایش سن، فشارخون، دیابت و مشکلات قلبی. مطالعات قبلی همه نشان می‌دهند این عوامل خطر می‌توانند با بهبود ظرفیت هوازی فرد بهبود یابند و همچنین افزایش ظرفیت هوازی می تواند به عنوان یک درمان در کنار سایر درمان‌ها باعث کاهش میزان بستری در بیمارستان شود.

در مطالعات مختلف نشان داده شده است که میزان استرس و اضطراب بیماران آلوده با کووید ۱۹ بسیار بالاست و اثرات منفی این اضطراب بر افت عملکرد سیستم ایمنی در مطالعات مختلف نشان داده شده است و در نتیجه استرس میتواند یک عامل خطر بوده و باعث افزایش مورتالیتی و موربیدیتی در این بیماران باشد. همچنین مطالعات مختلف نشان‌دهنده کاهش سطح استرس و اضطراب بدنبال انجام فعالیت هوازی در این بیماران است، چرا که ورزش می تواند باعث کاهش سطح استرس هورمون‌ها مثل کورتیکوستروئید و کاته کولامین ها باشد. اگرچه فعالیت هوازی خفیف تا متوسط می تواند اثرات مفید در عملکرد ایمنی بیماران با کووید ۱۹ داشته باشد، ولی از ورزش‌های هوازی شدید باید خودداری شود چرا که می‌تواند باعث مهار سیستم ایمنی شود.

در نهایت می توان به این نتیجه‌گیری رسید که بهبود در ظرفیت هوازی افراد، می‌تواند با کاهش عوامل خطر ناشی از ابتلا به این بیماری با بهبود در سیستم ایمنی و ظرفیت تنفسی بیماران همراه شده و در نتیجه سیستم ایمنی بدن بهتر می تواند با این بیماری مقابله کند.

به نظر می رسد فاز مزمن عفونت حاد تنفسی ناشی از کروناویروس با فیبروز ریه همراه باشد که باعث کاهش ظرفیت ریه خواهد شد. بیماران باید آموزش ببینند تا تنفس عمیق برای پیشگیری از کاهش حجم ریه داشته باشند و همچنین از ورزش‌های تنفسی به منظور جلوگیری از کاهش قدرت عضلات تنفسی استفاده کنند.

26 الی 32 درصد از بیماران بستری مبتلا به کرونا در سیر بیماری به علت تشدید بیماری به بخش مراقبت های ویژه ICU منتقل می شوند. ضعف اکتسابی ناشی از بخش مراقبت ویژه ICUAW یک مشکل شایع در بیمارانی است که در بخش مراقبت های ویژه تحت مکانیکال ونتیلاتور به خصوص برای مدت طولانی قرار می گیرند. در مطالعات 50 درصد از بیمارانی که از ICU مرخص می‌شوند و بیش از دو روز زیر ونتیلاتور بودند، مبتلا به ضعف اکتسابی ناشی از بخش مراقبت های ویژه بودند. آتروفی عضلات محیطی و از بین رفتن توده عضلانی از چند ساعت بعد از اینتوبه شدن بیمار شروع می شود. پاتوفیزیولوژی این آسیب ایجاد تغییر در عضله به صورت کاهش نسبت پروتئین به DNA ، کاهش سنتز پروتئین وکاتابولیسم عضله است. به وجود آمدن ضعف اکتسابی در ICU با افزایش مرگ و میردر 21 ماه بعد از ترخیص و کاهش کیفیت زندگی و توانایی جسمانی پایین تر در سال های بعد از ترخیص از بیمارستان همراه بوده است.

با وجود بهبود آمار مرگ و میر در بیماران نارسایی حاد تنفسی، بیش از یک سوم بیماران موقع ترخیص مبتلا به ضعف اکتسابی بوده اند و این دسته از بیماران نیز در پیگیری 5 ساله؛ عملکرد فیزیکی پایین‌تری همچنان نسبت به افراد هم سن و سال خود داشتند. از طرف دیگر در بیمارانی که تحت مکانیکال ونتیلاتور قرار می گیرند، دیافراگم و بیشتر عضلات تنفسی در حالت با اختلال عملکرد قرار می‌گیرد و این منجر به ایجاد آتروفی، کاهش قدرت انقباضی و اختلال عملکرد دیافراگم می‌شود. آتروفی بوجود آمده ناشی از استرس اکسیداتیو است که منجر به تحلیل پروتئین فیبرهای عضله می‌شود. این ضعف عضلات تنفسی بعد از ترخیص از بیمارستان نیز می‌تواند منجر به افزایش کار تنفسی در حالت استراحت و فعالیت و سرفه غیر موثر شود. توانبخشی یک بخش جدا نشدنی و مهم در پیشگیری و درمان ضعف اکتسابی ناشی از ICU است. مطالعات نشان داده است حرکت دهی زود هنگام و تمرینات تقویت عضلات دمی در طی بستری در کوتاه کردن زمان نیاز به ونتیلاتور و توانایی جسمانی بهتر در موقع ترخیص از بیمارستان نقش داشته است.

از سوی دیگر 33 - 28 درصد بیماران مبتلا به کووید ۱۹ سرفه‌های خلط‌دار دارند. در این بیماران خلط و ترشح زیاد در مجاری هوایی خود می‌تواند منجر به انسداد بیشتر راههای هوایی و تشدید التهاب در ریه شود و فضا را برای ماندگاری بیشتر میکروارگانیسم مهیا کند. بنابراین تکنیک‌های پاکسازی مجاری هوایی در این بیماران و به خصوص در افرادی که توانایی پاکسازی خلط را به هر علت ندارند می تواند مهم می باشد.

در مجموع می توان گفت یک برنامه توانبخشی، یک برنامه چند بعدی است که شامل اقدامات فیزیکی، عملکردی و شناختی بوده و می‌تواند عملکرد شناختی و جسمانی فرد را بعد از ترخیص و در بیماران سرپایی بهبود بخشد.

توانبخشی و ورزش درمانی بایستی به تمامی بیماران مبتلا به کووید ۱۹ به منظور کمک به درمان بیماران آموزش داده شود و تمامی بیماران می‌بایست پیگیری شوند.

قدم دوم

این راهنما در 4 قسمت طراحی شده است:

· راهنمای انجام فعالیت ورزشی با رویکرد پیشگیرانه از بیماری

· توانبخشی (بازتوانی) در فاز بستری بیمارستانی

· توانبخشی (بازتوانی) در فاز سرپایی

· توانبخشی (بازتوانی) از راه دور (Telerehabilitation)

اعضاء تیم توانبخشی

تیم توانبخشی در کنار پزشکان معالج بیمار به ویژه متخصص داخلی، فوق تخصص ریه، بیهوشی، عفونی و اطفال متشکل از پزشک متخصص طب فیزیکی و توانبخشی، پزشک متخصص پزشکی ورزشی، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، گفتاردرمانگر، کارشناس روانشناسی بالینی، کارشناس تغذیه، کارشناس پرستاری و مددکار اجتماعی می باشد. بر اساس شرایط بالینی بیمار، از متخصصان سایر رشته های پزشکی مانند نورولوژی، قلب، روانپزشکی و... درخواست مشاوره خواهد شد.

اهداف برنامه توانبخشی

· کاهش و تا حد امکان بهبود کامل عوارض تنفسی

· کاهش و تا حد مکان بهبود کامل عوارض قلبی – عروقی

· کاهش و تا حد امکان بهبود کامل عوارض عصبی- عضلانی- اسکلتی

· کاهش و تا حد امکان بهبود عوارض روانی و شناختی

· بهبود وضعیت تغذیه ای

· برگشت عملکرد بیماران به وضعیت قبل از بیماری

· افزایش کیفیت زندگی بیماران پس از بهبودی

راهنمای انجام فعالیت ورزشی با رویکرد پیشگیرانه از بیماری

اهمیت فعالیت ورزشی در اپیدمی بیماری کووید 19

اپیدمی کووید ۱۹ بیش از پیش نشان داد که فعالیت ورزشی نه تنها در پیشگیری و کنترل بیماریهای غیرواگیر بلکه در تقویت سیستم ایمنی برای مقابله با بیماری‌های عفونی نیز باید جدی گرفته شود. نقش فعالیت ورزشی منظم درپیشگیری و درمان بیماری های غیر واگیر ازجمله بیماری‌های قلبی، سکته مغزی، دیابت و سرطان های پستان و کولون، پیشگیری از فشار خون بالا، ارتقا سلامت روان، تأخیر در آغاز علائم دمانس و بهبود کیفیت زندگی برکسی پوشیده نیست. اما نکته ای که شایان اهمیت است نقش فعالیت ورزشی با شدت متوسط در بالا بردن ایمنی و مقابله بدن ما با ویروس های تنفسی می باشد. در مطالعات بین بیست تا سی درصد کاهش نرخ عفونت های تنفسی ویروسی در افرادی که فعالیت ورزشی شدت متوسط دارند مشاهده شده است.

تقویت سیستم ایمنی در ورزش شدت متوسط از مکانیسم های مختلفی از جمله افزایش تعداد نوتروفیل ها و سلول های کشنده طبیعی، افزایش ایمونوگلو بولین آ بزاق، افزایش هورمون‌های مرتبط با استرس و تنظیم سیستم دفاعی بدن می باشد. همچنین فعالیت ورزشی از طریق تاثیر بر اضافه وزن و چاقی به عنوان یکی از عوامل وخامت کووید ۱۹ و افزایش توان قلبی تنفسی بر کنترل کووید ۱۹ موثر است.

تعریف فعالیت ورزشی

فعالیت ورزشی شامل حرکات بدنی ایجاد شده توسط عضلات اسکلتی است که نیاز به مصرف انرژی دارد. انجام فعالیت ورزشی با روش‌های مختلف مانند پیاده روی، دوچرخه سواری، کارهای خانه، ورزش و تفریحات فعال مانند فوتبال و بازی های بومی محلی مقدور می باشد. فعالیت بدنی در طی کار و شغل فعال مانند کار بدنی در کشاورزی و حمل وسایل در طی کار و همچنین در تردد روزانه از مسیر کار تا خانه مانند رفتن با دوچرخه و پیاده روی و نیز در فعالیت های اطراف خانه مانند پیاده‌روی و ورزش در پارک یا ورزش در باشگاه مقدور است. تمامی اشکال فعالیت بدنی در صورت انجام منظم و دارا بودن مدت و شدت کافی منجر به منافع سلامتی خواهند شد.

فعالیت ورزشی با شدت متوسط شامل فعالیت هایی باشد که حداقل 10 دقیقه به طور مداوم طول بکشد و موجب افزایش اندک تنفس و ضربان قلب شود )مانند حمل بارهای سبک، بالا رفتن مکرر از پله های کوتاه یا پیاده روی(. فعالیت بدنی با شدت بالا شامل فعالیت هایی می باشد که حداقل 10دقیقه به طور مداوم طول بکشد و موجب افزایش شدید تنفس و ضربان قلب شود )مانند حمل بارهای سنگین، دویدن و کارهای ساختمانی و حفاری).  در فعالیت شدید فرد نمی تواند بیش از یک یا دو کلمه بدون نیاز به نفس‌گیری صحبت کند دهد.

یک تست ساده جهت تعیین شدت ورزش انجام تست صحبت کردن است. فرد در حین انجام فعالیت ورزشی با شدت متوسط، افزایش تعداد تنفس دارد و قادر به صحبت کردن است؛ اما قادر به آواز خواندن نمی باشد. در حین انجام فعالیت ورزشی شدید، هر دو کلمه صحبت کردن نیاز به نفس گیری دارد و فرد بریده بریده صحبت می کند.

جدول شماره ۱ میزان توصیه شده فعالیت ورزشی در گروه های سنی مختلف را نشان می دهد.

تعریف رفتار کم تحرک

رفتار کم تحرک شامل هر نوع رفتار در حین بیداری، با مصرف انرژی کمتر و مساوی 5 / ۱ مت می‌باشد. نشستن، تکیه دادن و دراز کشیدن از نمونه‌های رفتار کم تحرک می باشند. شواهد اخیر نشان داده اند که

عادت به رفتار کم تحرک (مانند نشستن برای مدت طولانی) با سوخت و ساز غیرطبیعی گلوکز، ابتلا به بیماری های قلبی متابولیک و مرگ و میر بیشتر مرتبط می باشد. کاهش رفتار کم تحرک از طریق راهکارهای ساده مانند ایستادن به جای نشستن طولانی در محیط کار، بالا رفتن از پله و پیاده روی کوتاه می تواند جهت افزایش سطح فعالیت ورزشی با هدف رسیدن به آستانه مورد نیاز و مطلوب سلامت، مفید باشد.

 

میزان توصیه شده فعالیت ورزشی در سنین مختلف

نوزادان کمتر از 1 سال: روزانه چند بار فعالیت ورزشی بویژه از طریق بازی‌های فعال روی زمین کودکان 1 تا 4 سال: روزانه 180 دقیقه فعالیت ورزشی با شدت‌های متفاوت به صورت پراکنده شامل فعالیت‌های مختلف در محیط‌های متفاوت و مهارت‌های حرکتی کودکان 5 سال: روزانه 60 دقیقه بازی فعال کودکان و نوجوانان 5 تا 17 سال: روزانه حداقل 60 دقیقه فعالیت ورزشی متوسط تا شدید فعالیت‌های ورزشی تقویت کننده عضلات و مفاصل حداقل سه بار در هفته جوانان و میانسالان 17 تا 64 سال: فعالیت بدنی با شدت متوسط حداقل به مدت 150 دقیقه در هفته (شرط تداوم فعالیت برای حداقل 10 دقیقه باید رعایت شود) فعالیت های تقویت کننده عضلات با درگیری عضلات بزرگ دو روز در هفته یا بیشتر سالمندان بالای 64 سال: فعالیت بدنی با شدت متوسط حداقل به مدت 150 دقیقه در هفته (شرط تداوم فعالیت برای حداقل 10 دقیقه باید رعایت شود) فعالیت‌های تقویت کننده عضلات با درگیری عضلات بزرگ دو روز در هفته یا بیشتر تمرینات انعطاف پذیری( کششی) و تمرینات تعادلی دو روز در هفته یا بیشتر.

طبقه بندی عوامل خطر

هنگام تجویز نسخه ورزشی برای افراد میانسال و مسن باید خطر عوارض قلبی مرتبط با ورزش را در نظر داشته باشید. در افراد بالای 35 تا 40 سال، حوادث معمولاً در حضور بیماری عروق کرونر و ورزش شدید اتفاق می افتد. بعلاوه، ورزش منظم احتمالاً از مرگ ناگهانی یا سکته قلبی در اثر فعالیت‌های بدنی شدید محافظت می کند.

شدت فعالیت ورزشی در اپیدمی کووید   19

در اپیدمی کووید ۱۹ ، نکته مهم اجتناب از فعالیت های ورزشی با شدت بالا می باشد؛ چرا که فرد تا چند ساعت پس از انجام ورزش و فعالیت ورزشی با شدت بالا دچار افت ایمنی می گردد. ورزش شدید بویژه در باشگاه ها و سالن‌های ورزشی شلوغ و فضای بسته در شرایط بیماری کووید ۱۹ دارای مضراتی بیشتر از فواید آن است و این روزها باید پرهیز شود.

مکان انجام فعالیت ورزشی در دوره اپیدمی کووید  19

با توجه به احتمال ابتلا به بیماری COVID-19 در مکان‌های عمومی و پر تردد انجام فعالیت ورزشی در محیط‌های عمومی مانند باشگاه‌ها و پارک‌ها مگر با رعایت ضوابط خاص توصیه نمی شود. بهترین مکان جهت انجام فعالیت ورزشی در منزل (ترجیحا در یک اتاق با تهویه مناسب) می باشد.

فاصله اجتماعی در حین فعالیت ورزشی در دوره اپیدمی کووید  19

فعالیت ورزشی باید دور از جمعیت با اجتناب از تماس با سطوح (وسایل ورزشی بوستان ها، صندلی پارک ها و...) انجام شود.

فاصله ایمن در هنگام پیاده روی، دویدن یا دوچرخه سواری در شرایط شیوع بیماری کووید ۱۹ ، یک تا دو متر بین افراد در وضعیت ثابت توصیه می شود. مهم است که از ترشحات تنفسی همدیگر در زمان انجام فعالیت اجتناب شود.

برخی منابع علمی در خصوص حفظ فاصله فیزیکی در حین فعالیت ورزشی با توجه به پخش شدن بیشتر ترشحات تنفسی توصیه می‌کنند که فاصله حدود 5 متر در حین ورزش رعایت شود و افراد حین ورزش ترجیحا موازی هم قرار گیرند.

نحوه استفاده از ماسک در تمرینات ورزشی در دوره اپیدمی کووید 19

بهترین توصیه حفظ فاصله اجتماعی است. در فعالیت ورزشی شدت پایین تا متوسط استفاده از ماسک توصیه می‌شود؛ بویژه در مکان‌هایی که امکان حفظ فاصله اجتماعی کم است. در فعالیت ورزشی شدت متوسط تا شدید استفاده از ماسک توصیه نمی شود. اما حفظ فاصله اجتماعی الزامی است و ورزش در محیط های شلوغ ممنوع است.

در صورتی که فعالیت ورزشی طولانی و منجر به مرطوب شدن ماسک شود، تعویض ماسک ضروری است. اگر در هنگام فعالیت ورزشی تنگی نفس نامتناسب با فعالیت ورزشی، سرگیجه و سبکی سر داشتید، فعالیت ورزشی را متوقف کنید، بنشینید، ماسک خود را برداشته و چند نفس عمیق بکشید؛ در صورت تداوم علائم با پزشک مشاوره کنید.

در افراد با سابقه بیماری زمینه‌ای مانند بیماری قلبی عروقی و ریوی پیشنهاد می‌شود که ورزش با شدت پایین و استفاده از ماسک و حفظ فاصله اجتماعی در زمان کوتاه تری انجام شود. این افراد اگر بخواهند ورزش با شدت بالاتر و طولانی تر انجام دهند استفاده از ماسک توصیه نمی شود و باید در مکان خلوت و با حفظ فاصله اجتماعی ورزش کنند.

مراحل انجام فعالیت ورزشی

مرحله گرم کردن قبل از انجام فعالیت ورزشی و سرد کردن پس از انجام فعالیت ورزشی در نظر گرفته شود.

مرحله گرم کردن شامل حرکات کششی و فعالیت هوازی ملایم مثل پیاده روی ملایم می باشد (حدود ده دقیقه(.

حرکات کششی را پانزده الی سی ثانیه نگاه دارید و سه تا چهار بار تکرار کنید.

جلسه اصلی فعالیت ورزشی بین بیست تا شصت دقیقه فعالیت هوازی شامل پیاده روی درجا، طناب زدن، استفاده از تردمیل، اسکی فضایی و دوچرخه ثابت و ورزش های قدرتی باشد.

ورزش‌های قدرتی شامل ورزش با کش ورزشی و یا دمبل و...  می‌باشد و به صورت دو الی چهار ست با هشت تا دوازده تکرار همراه با دو تا سه دقیقه استراحت بین ست ها انجام شود )دو تا سه روز در هفته(.

مرحله سرد کردن پس از اتمام جلسه فعالیت ورزشی انجام شود و شامل ورزش سبک و حرکات کششی باشد ) حدود ده دقیقه.)

نوع تمرینات و احتیاطات آن در دوره اپیدمی کووید  19

برنامه ورزشی باید شامل ترکیب ورزش هوازی، قدرتی، کششی و تعادلی باشد.

نکته: در گروه بزرگسالان و به ویژه سالمندان، تمرینات تنفسی به ویژه در افراد دارای بیماری زمینه‌ای مانند

بیماری‌های ریوی، بیماری‌های قلبی، دیابت و ... توصیه می‌شود. ساده‌ترین تمرین تنفسی، تمرینات تنفس لب غنچه‌ای و تنفس دیافراگمی یا شکمی است که پیشنهاد می‌شود فرد حداقل روزی 2 نوبت و در هر نوبت 10 تکرار از هر یک انجام دهد.

احتیاطات در تمرینات هوازی

مدت تمرین را در هر جلسه به حداکثر یک ساعت محدود گردد.

به جای ورزش طولانی، دو جلسه در روز با حداقل سه ساعت استراحت بین جلسات و مصرف مناسب مایعات انجام شود.

شدت تمرین ورزشی را به حداکثر هشتاد درصد ضربان قلب محدود باشد.

احتیاطات در تمرینات قدرتی

تمرینات قدرتی را به حداکثر یک ساعت در جلسه محدود گردد.

با حداکثر قدرت تمرینات انجام نشود.

قبل از رسیدن به خستگی تمرینات قطع شود.

از تمرینات کراس فیت 2 و قدرتی شدید اجتناب شود.

علائم خطر در حین انجام فعالیت ورزشی در دوره اپیدمی کووید 19

در صورت داشتن هر یک از علائم زیر باید فعالیت ورزشی قطع و با یک پزشک مشاوره صورت گیرد:

تب و درد بدن

تنگی نفس در حال استراحت

درد قفسه سینه

 تغییرات ناگهانی ضربان قلب

 سرفه خشک

 تنگی نفس نامناسب با فعالیت

 احساس سبکی سر و یا سرگیجه

احساس ناخوشی حین ورزش

کنترل درجه حرارت بدن به صورت دو نوبت در روز حتی در شرایط نبود بیماری توصیه می‌گردد.

در صورت وجود تب در حال حاضر یا چند روز گذشته از هرگونه فعالیت ورزشی برای حداقل هفت روز بعد از

فروکش کردن تب اجتناب و با پزشک مشورت گردد.

استفاده از استامینوفن به صورت پیشگیری توصیه نمی‌شود؛ چون باعث پوشاندن علائم می گردد.

استفاده از کورتون، آسپرین و داروهای ضد التهاب ممنوع می باشد.

 

توانبخشی (بازتوانی) در فاز بستری بیمارستانی

فرایند ارائه خدمت بیماران بستری در مواردی که مشکلات بیمار محدود به درگیری قلبی، ریوی و اندام باشد، اقدامات توانبخشی بدنبال دستور پزشک معالج توسط فیزیوتراپیست انجام می گردد. در اختیار قرار گرفتن تجهیزات محافظت فردی جهت اقدامات فیزیوتراپی الزامی می‌باشد.

در مواردی که مشکلات بیمار چند ارگانی و پیچیده باشد و نیاز به برنامه ریزی و تدوین طرح درمان در بیماران مبتلا به کووید ۱۹ در بخش‌های بستری و ICU دارد، پس از درخواست مشاوره از طرف پزشک معالج و انجام مشاوره توسط پزشک متخصص (طب فیزیکی و توانبخشی یا پزشکی ورزشی)، برنامه توانبخشی توسط اعضای تیم توانبخشی شروع خواهد شد.

 

ملاحظات اکسیژن تراپی در بیماران مبتلا به کووید 19

بیماران هیپوکسیک مبتلا به کووید ۱۹ در دو گروه طبقه بندی می شوند:

گروه اول، کمپلیانس ریوی نرمال بدون وجود شرایط سندرم حاد زجر تنفسی ARDS ، و گروه دوم کمپلیانس ریوی کاهش یافته همراه با ARDS . در گروه دوم تلاش بیش از حد تنفسی علاوه بر پنومونی ناش از کرونا ویروس منجر به افزایش فشار منفی داخل توراکس و تشدید ادم می گردد. بنابراین، اینتوباسیون زودرس و تهویه مکانیکی تهاجمی متعاقب آن، در کاهش میزان آسیب ریه و احتمال تبدیل نوع اول به دوم موثر خواهد بود.

در بین بیماران مبتلا به کووید ۱۹ که همکاری مناسبی دارند و توانایی تحمل ماسک را داشته و دیسترس تنفسی ندارند، ونتیلاسیون غیرتهاجمی NIV می تواند گزینه مناسبی به جای انتوباسیون زودرس و ونتیلاسون مکانیکی تهاجمی باشد؛ در شرایطی که بیمار توانایی تحمل NIV را نداشته باشد و یا دچار عوارض ناشی از آن گردد، استراتژی اکسیژن تراپی بیمار به پروتکل تهویه تهاجمی تغییر خواهد نمود.

گرانی اصلی در مورد NIV تشکیل آئروسل و خطر برای کارکنان بخش های بستری است. NIV باید در سیستم ICU با سیستم فشار منفی، عبور هوا از فیلترهای ذرات معلق با کارایی بالا و تخلیه مستقیم به خارج انجام شود.

اگر دیسترس تنفسی شدید وجود داشته باشد و یا در شرایطی که هیپوکسمی بیمار به NIV پاسخ نمی دهد، باید لوله گذاری تراشه را در نظر گرفت تا از آسیب بیشتر ریه جلوگیری کرد و از طرفی انجام تراکئوستومی زود هنگام در بیمارانی که مدت طولانی تری اینتوبه هستند نیز باید در نظر گرفته شود.

در بیماران منتخب با COVID-19 و ARDS خفیف، ممکن است از HFNO ، تهویه غیر تهاجمی، فشار مثبت مداوم در راه هوایی CPAP ، فشار هوای مثبت BiPAP استفاده شود.

نکات مهم:

۱ . بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسمی و ناپایداری همودینامیک، نارسایی مولتی ارگان یا وضعیت روانی غیرطبیعی نباید HFNO یا NIV را به جای گزینه های دیگر مانند تهویه تهاجمی دریافت کنند.

2. بیمارانی که HFNO یا NIV را دریافت می کنند باید تحت نظر و مراقبت پرسنلی با تجربه HFNOو یا NIV قرار بگیرند و در صورت وخیم شدن وضعیت بیمار یا نبود روند بهبودی بیمار بعد از یک آزمایش کوتاه (حدود ۱ ساعت(، قادر به لوله گذاری در داخل تراشه باشند.

3. سیستم HFNO بزرگسالان می توانند 60 لیتر در دقیقه جریان گاز و FiO2 تا ۱.0 را تحویل دهند.

هنگام بررسی تحویل HFNO یا NIV خارج از تنظیمات مراقبت معمول، ارزیابی ظرفیت اکسیژن برای اطمینان از اینکه می توان سرعت جریان بالاتر مورد نیاز برای این دستگاه ها را حفظ کرد، مهم است.

4. به دلیل عدم اطمینان در مورد پتانسیل آیروزیلاسیون، HFNO ، NIV ، از جمله CPAP ، باید با موارد

احتیاط airborne استفاده شود تا ارزیابی بیشتر ایمنی انجام شود. اگر این مداخلات خارج از اتاق‌های مخصوص در ICU ها با سیستم تهویه مناسب نصب شده باشد، بهتر است اطمینان حاصل شود که تمام کارکنان از PPE مناسب استفاده می کنند.

5. در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد، HFNO ممکن است نیاز به لوله گذاری را کاهش دهد. بیماران

مبتلا به هیپرکاپنیا (تشدید بیماری انسدادی ریه، ادم قلبی ریوی(، ناپایداری همودینامیک، نارسایی چند ارگانیک یا وضعیت روانی غیرطبیعی معمولاً نباید HFNO دریافت کنند، اگرچه داده‌های موجود حاکی از آن است که در بیماران با هایپرکاپنیای خفیف، متوسط و حتی بدتر ممکن است بی خطر باشد. دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد در مورد HFNO وجود ندارد و گزارشات مربوط به HFNO در بیماران آلوده به ویروس‌های کرونا بسیار محدود است.

6. در شرایطی که ممکن است تهویه مکانیکی در دسترس نباشد، CPAP ممکن است جایگزینی برای نوزادان و کودکان مبتلا به هیپوکسمی شدید باشد.

کاربردهای اقدامات فیزیوتراپی

v در میان گرایش‌های فیزیوتراپی: فیزیوتراپی قلبی ریوی و فیزیوتراپی مراقبت های حاد بطور خاص بر درمان مشکلات تنفسی حاد و مزمن متمرکز بوده و هدف آن بهبود وضعیت جسمانی شناختی فرد می‌باشد .

علاوه بر موارد تشخیصی توسط پزشک معالج و فیزیوتراپیست مسئول، مبتلایان زیر به طور خاص از فیزیوتراپی در بخش های بستری سود می‌برند: 

· موارد درگیری قلبی عروقی ریوی

· در مواردی که بیمار به دلیل استرس ناشی از بیماری، ترس از محیط بیمارستانی، یا قرار گرفتن در وضعیت غلط و طولانی در بستر و بر هم خوردن شیوه عادی زندگی دچار اضطراب و تغییر الگوی تنفسی می شود، آموزش تمرینات و انجام فیزیوتراپی تنفسی کمک کننده می باشد.

· بیماران پرخطر نیز از درمان فیزیوتراپی سود می برند. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به بیماری های زمینه‌ای که ممکن است افزایش ترشحات یا سرفه ناکارآمد داشته باشند (مانند بیماران عصبی عضلانی، بیماران تنفسی، سیستیک فیبروز و غیره.) 

هرگونه بی حرکتی طولانی مدت، تغییر وضعیت روتین زندگی، نیاز به مداخلات فیزیوتراپی جهت پیشگیری از آسیب های حرکتی آتی ضروری میباشد.

· فیزیوتراپی همچنین در ارائه مداخلات اندام ها (فرایندهای مرتبط با راه اندازی بیمار و تمرین درمانی( برای بهبود یافتگان از بیماری شدید کووید ۱۹ ، به منظور توانمند کردن آنها جهت بازگشت به خانه نقش دارد.

· با توجه به انجام مراقبت های ویژه پزشکی برای برخی از بیماران کووید ۱۹ از جمله ونتیلاسیون طولانی مدت، داروهای مسکن و داروهای بلوک کننده عصبی - عضلانی، بیماران مبتلا به کووید ۱۹ که در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند، ممکن است در معرض خطر ابتلا به ضعف اکتسابی ناشی از اقامت در بخش مراقبت های ویژه (ICU-AW) قرار بگیرند که میزان عوارض و مرگ و میر در آنها به مراتب بیشتر است. بنابراین پیش‌بینی توانبخشی زود هنگام، پس از مرحله حاد سندرم زجر تنفسی (ARDS) به منظور محدود کردن شدت ضعف اکتسابی ICU و بهبود سریع عملکرد، ضروری می باشد.

کلیات فیزیوتراپی تنفسی و ملاحظات آن :

v کلیات فیزیوتراپی تنفسی

v آموزش تمرینات و تکنیک ها می تواند به وسیله پمفلت ، فیلم، تله فیزیوتراپی یا در موارد ضروری با رعایت کلیه وسایل حافظتی فیزیوتراپیست ها، حفظ فاصله مناسب و رعایت نکات احتیاطی مربوط به انتقال از طریق قطرات تنفسی و هوابرد انجام شود.

v فیزیوتراپیست ها عضو ضروری تیم مدیریت بیماری کرونا می‌باشند و می‌بایست در مشاوره با تیم درمانی از جمله پزشکان و پرستاران همکاری فعال داشته باشند. اگر تجهیزات حفاظت فردی برای انجام فیزیوتراپی بیمار موجود نباشد، فیزیوتراپیست جهت عدم انجام خدمت عذر موجه دارد.

v اقدامات فیزیوتراپی تنها در صورت درخواست پزشک و داشتن اندیکاسیون میبایست انجام شود و فرآیند بررسی روتین تمامی بیماران بدون درخواست پزشک در بیماری کرونا صورت نمیگیرد.

کنتراندیکاسیون انجام توانبخشی فعال در بیماران بستری مبتلا به کووید 19 :

· تب بالای 38 درجه

· شروع علائم کمتر از 7 روز گذشته

· شروع تنگی نفس در کمتر از 3 روز گذشته

· پیشرفت تغییرات بیش از 50 درصد در گرافی یا سی تی اسکن ریه

· کمتر از ۹0 درصد در هوای اتاق SpO2

· تعداد تنفس 40 بار در دقیقه و یا بیشتر

· تعداد ضربان قلب کمتر از 40 و یا بیشتر از 102 بار در دقیقه

· آریتمی یا ایسکمی جدید قلبی

· تغییرات سطح هوشیاری

در این شرایط توصیه می شود که فیزیوتراپی تنفسی بیمار محدود به تکنیک های غیر فعال باشد.

v در صورتی که بیمار حین انجام تمرینات تنفسی احساس تنگی نفس، سرگیجه، سبکی سر، تهوع، تاری دید و تعریق بیش از حد یا درد در قفسه سینه شد، تمرینات متوقف می شود و فیزیوتراپیست تا برگشت بیمار به حالت پایه، شرایط وی را نظارت می نماید.

v بهتر است انجام تمرینات فعال در محدوده یک تا سه MET و به مدت حداکثر 20 دقیقه ( به طور میانگین 5 تا 20 دقیقه) و با نظارت علائم حیاتی بیمار باشد .

اهداف فیزیوتراپی تنفسی عبارتند از :

· بهبود حجم ها و ظرفیت های تنفسی

· کمک به تخلیه ترشحات و خلط

· کاهش کار تنفسی

تکنیک های مورد استفاده جهت دستیابی به اهداف فیزیوتراپی تنفسی:

اسپیرومتر تشویقی ) با توجه با ظرفیت تولید ذرات معلق، در صورت استفاده بایستی حداکثر احتیاطات

و ملاحظات لازم رعایت گردد(.

· سرفه کمکی و تحریکی و هافینگ ) با توجه به ظرفیت تولید ذرات معلق و نیز قطرات ترشحات، تنها در

مورد بسیار ضروری، عدم وجود روش‌های جایگزین امن و با حداکثر احتیاطات و ملاحظات لازم (

ملاحظات فیزیوتراپی تنفسی

در کووید ۱۹ به دلیل فرایندهای تولید آئروسل و انتقال از طریق قطرات تنفسی، مداخلات فیزیوتراپی تنفسی و

اندام ها، دارای ملاحظات قابل توجهی است.

الف - ملاحظات مربوط به مداخلات فیزیوتراپی تنفسی :

۱ . تجهیزات حفاظت فردی: در هنگام انجام فیزیوتراپی تنفسی، استفاده از اقدامات احتیاطی مربوط به انتشار از طریق هوا به شدت توصیه می شود.

2. ملاحظات مربوط به سرفه: هم بیماران و هم فیزیوتراپیست ها باید ملاحظات ایمنی مربوط به سرفه را تمرین و رعایت کنند.

در طی تکنیک هایی که ممکن است سرفه را تحریک کند، بایستی آموزش هایی داده شود که بهداشت سرفه افزایش یاید.

•  از بیمار بخواهید که هنگام سرفه و تولید خلط، سر خود را برگرداند.
•  بیمارانی که قادر به سرفه هستند باید یک دستمال جلو بینی و دهان خود قرار دهند و سپس دستمال را دور انداخته و بهداشت دستها را انجام دهند. اگر بیماران قادر به انجام این کار به طور مستقل نباشند، پرسنل باید کمک کنند.

•  علاوه بر این، در صورت امکان، فیزیوتراپیست باید فاصله فیزیکی 2 متر یا بیشتر از بیمار را حفظ نماید و خارج از "منطقه خطر"  قرار بگیرد.

3. بسیاری از مداخلات فیزیوتراپی تنفسی هم آئروسل تولید میکنند که شامل موارد زیر می باشد:

• روش های تولید سرفه و القای خلط
• ساکشن اروفارنکس و نازوفارنکس
• تکنیک های پوزیشن دهی، تخلیه وضعیتی و تکنیک های دستی )کاپینگ، پرکاشن، ویبراسیون و ...(
• دستگاه های تنفسی فشار مثبت )مانند دستگاه کاف اسیست مکانیکی، دستگاه های لرزشی فرکانس بالا داخل ریوی/ خارج ریوی مثل جلیقه های لرزشی(
• دستگاه های PEP
• تزریق سالین نمکی از طریق لوله تراشه
• تمرینات عضلات تنفسی
• هرگونه اقدامی که منجر به سرفه و خلط گردد

بنابراین، خطر ایجاد انتقال ویروس کرونا از طریق هوا در طول درمان وجود دارد، و فیزیوتراپیست ها باید

از اقدامات احتیاطی ذرات هوابرد استفاده کنند.

4. در مورد استفاده از اسپیرومتری تشویقی با توجه به اینکه می تواند باعث ایجاد آئروسل شود، در صورت

نیاز و تشخیص ضرورت استفاده از آن توسط فیزیوتراپیست، کلیه الزامات ایمنی لازم بایستی تامین گردد.

5. در جایی که از تجهیزات تنفسی استفاده می شود، حتی الامکان یک بیمار به تنهایی از آنها استفاده کند و قبل از استفاده توسط بیمار بعدی استریل گردد و یا حتی المقدور از وسایل یکبار مصرف استفاده

شود.

6. در صورت امکان از تجهیزات تنفسی قابل استفاده مجدد اجتناب شود .

7. نبولایزر: از نبولایزر فقط در صورت نیاز و در صورت تامین کلیه الزامات مربوط به پیشگیری از تولید آئروسل استفاده کنید. (نکته: نبولایزر در دستورالعمل های انگلیسی مجاز اعلام شده اما در دستورالعمل

استرالیا توصیه نشده است(.

8. وضعیت دهی شامل تخلیه با کمک نیروی جاذبه: فیزیوتراپیست ها می توانند توصیه‌های لازم را در مورد ملزومات وضعیت دهی برای بیماران ارائه دهند .

پوزیشن دهی روی شکم : فیزیوتراپیست ها می توانند در اجرای وضعیت دهی روی شکم در موارد مورد نیاز نقش داشته باشند. این کار ممکن است شامل رهبری تیم پوزیشن دهی و آموزش پرسنل یا کمک به اجرای این فرایند باشد.

مداخلات درمانی بر اساس طبقه بندی بیماران

برنامه توانبخشی این بیماران شامل دو گروه ورزش می باشد. ورزش‌های عمومی شامل ورزش های هوازی، قدرتی، کششی، تعادلی، پایداری مرکزی و.... . از سوی دیگر ورزش های تنفسی شامل تکنیک تنفس با لب های

غنچه، تنفس دیافراگماتیک، تمرینات تقویت کننده عضلات تنفسی و تکنیک پاکسازی مجاری تنفسی در افرادی که خلط دارند می باشند.

توصیه می گردد میزان درجه حرارت بدن، اشباع اکسیژن شریانی، سرفه، تنگی نفس، تعداد تنفس در دقیقه به صورت روزانه و قبل، حین و بعد از ورزش ارزیابی شود.

در ویزیت هفتگی ارزیابی مجدد بیمار صورت می گیرد و متناسب با ارزیابی جدید، توانایی و پذیرش بیمار تمرینات هوازی، قدرتی، تنفسی، کششی و تعادلی تجویز خواهند شد.

تمرینات هوازی:

انجام تمرینات هوازی به منظور حفظ ظرفیت قلبی-ریوی در این بیماران ضروری است. انواع تمرینات شامل پیاده‌روی، دوچرخه ثابت، تمرینات ایروبیک، تردمیل و ... می تواند بسته به ظرفیت هوازی هر بیمار تجویز شود. برای شروع یا در بیماران بسیار ضعیف می توان از مدت زمان کوتاه به عنوان مثال 10 دقیقه سه تا پنج بار در هفته با شدت کمتر از سه METs شروع کرد. سپس با توجه به شرایط بالینی بیمار و میزان تحمل فرد ابتدا مدت زمان ورزش، سپس تعداد جلسات هفتگی و در نهایت شدت را می توان افزایش داد. بیمارانی هم که بعد از خروج از شرایط قرنطینه به مرکز توانبخشی مرتبط مراجعه می کنند، انجام ورزش هوازی بر اساس وضعیت بیمار و مطابق گایدلاین های موجود برای تجویز نسخه ورزشی و تمرینی در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی

عروقی خواهد بود. تجهیزات مختلفی مثل ارگومتر دستی، دوچرخه ثابت و تردمیل برای این کار استفاده می شود.

بر حسب ریسک خطر بیماری‌های قلبی ممکن است به مانیتورینگ ضربان و نوار قلب در جلسات توانبخشی نیاز باشد. اشباع اکسیژن خون و همچنین میزان درک شدت ورزش، میزان تنگی نفس، اشباع اکسیژن شریانی با پالس اکسی متری و سایر علایم ریوی حین توانبخشی کنترل می شود. در صورت میزان اشباع اکسیژن کمتر از 90 درصد در حین جلسات، تمرینات درمانی باید با اکسیژن کمکی انجام شود. در پایان هر جلسه توانبخشی پاسخ های همودینامیک بیمار به ورزش، درک بیمار از شدت ورزش، میزان تنگی نفس و سایر علایم حیاتی حین و بعد از ورزش ثبت میشود.

تمرینات قدرتی:

با توجه به کاهش قدرت عضلانی ناشی از بستری باید ورزش های قدرتی در ابتدا بدون وزنه و سپس توسط دمبل یا کش های ورزشی الاستیک طبق برنامه تجویز شده و با مقاومت افزایش یابنده انجام شود. تمرکز باید بر روی ورزش هایی باشد که منجر به بهبود عملکرد و یادگیری حرکتی برای اعمال روزمره زندگی می شود. بیمارانی هم که بعد از خروج از شرایط قرنطینه به مرکز توانبخشی ریوی مراجعه می کنند ورزش مقاومتی برای گروه های عضلانی بزرگ بسته به شرایط بیمار و بر اساس گایدلاین های انجام می شود.

تمرینات پایداری مرکزی: در این بیماران با توجه به بستری طولانی و عدم تحرک، ضعف در عضلات کمربند لگنی، تمرینات پایداری مرکزی می تواند کمک کننده باشد.

تمرینات کششی:

در این بیماران در صورت بستری طولانی مدت، کوتاهی عضلات اندام ها به خصوص عضلات چهارسر، همسترینگ و دو قلو می تواند فشار ها را به مفاصل زانو و کمربند کمری افزایش دهد. بنابراین کشش عضلات ناحیه اندام تحتانی و فوقانی بایستی انجام شود. کشش عضلات در محدوده بدون درد به مدت10-30 ثانیه و در صورت تحمل 30-60 ثانیه روزانه قبل یا بعد از انجام تمرینات هوازی توصیه میشود.

تمرینات تعادلی:

انجام تمرینات تعادلی سه تا پنج بار در هفته جهت بیماران با ریسک بالای افتادن مکرر، اختلال نورولوژیک منجر به عدم تعادل، پوکی استخوان و سرگیجه وضعیتی تجویز میگردد.

تمرینات تنفسی:

در دوران قرنطینه ادامه تمرینات تنفسی شامل تکنیک تنفس عمیق، دیافراگماتیک، لب غنچه ای و استفاده از دستگاه تمرینات تقویتی عضلات دمی وسایر ورزش هایی که باعث اتساع قفسه سینه می شوند، کمک زیادی به بیماران در منزل خواهد کرد. در صورتی که به دستگاه‌های تمرین تنفسی نیز دسترسی داشته باشند، می توانند تمرینات تنفسی را بر اساس تجویز پزشک و به صورت مقاومت پیشرونده در خانه انجام دهند. 

تکنیک های پاکسازی ریوی و ترشح خلط: بیمارانی که علایم پنومونی به همراه خلط فراوان دارند و قادر به پاکسازی مجاری تنفسی خود نیستند، تکنیک های پاکسازی مجاری هوایی می تواند مفید باشد. از تکنیک های مفید جهت پاکسازی راه های هوایی می توان به فیزیوتراپی تنفسی معمول اشاره کرد که با پوزیشن های درناژ وابسته به جاذبه، ویبریشن بازدمی، پرکاشن و تکنیک های تحریک سرفه کمک به تخلیه خلط می کنند. از دیگر روش های پاکسازی مجاری هوایی سیکل فعال تنفسی، فشار مثبت بازدمی و اتوژنیک درناژ هستند. سیکل فعال تنفسی شامل سه مرحله کنترل تنفس، اتساع قفسه سینه و بازدم با شدت است که توسط درمانگر به بیمار آموزش داده می شود. فشار مثبت بازدمی توسط دستگاه های مربوطه، فشار به تدریج افزایش یابنده بر سر راه بازدم ایجاد می کند که با یا بدون ویبریشن انجام می شود. روش بعدی اتوژنیک درناژ است که بازدم با سرعت های مختلف انجام می شود و منجر به تخلیه ترشحات از مجاری هوایی کوچک می شود. از ساکشن راه های هوایی نیز می‌توان در جهت پاکسازی مجاری هوایی استفاده کرد که البته در بیماران مبتلا به کووید ۱۹ به علت ریسک بالای انتقال، همه این تکنیک ها باید در صورت لزوم و با حفظ پروتکل های ایمنی انجام شود.

ورزش های هوازی و قدرتی با شدت خفیف با بهبود سیستم ایمنی می تواند در ریکاوری فرد در دوران نقاهت و یا در جلوگیری از مبتلا شدن افراد سالم یا ناقلین بی علامت مفید باشد. توصیه می شود ورزش های هوازی، قدرتی، تعادلی و تنفسی برای هر بیمار بنا به شرایط فرد، در حین ترخیص تجویز شود و بیمار توسط ثبت در دفترچه روزانه و تماس تلفنی هفتگی پیگیری شود.

نتیجه‌گیری

با توجه به اینکه همچنان در پیک پنجم ویروس کرونا هستیم و وضعیت شیوع پیچیده‌تر از گذشته شده است، نه تنها لازم است اقدامات پیشگیرانه خود را قوی‌تر از گذشته انجام بدهیم بلکه؛ باید اصولی را برای تنفس راحت‌تر و بهبود سریع‌تر در زمان ابتلا به کرونا بیاموزیم و به دیگری هم یاد دهیم.

موسسه خیریه سمر برای همه شما مهراندیشان عزیز آرزوی سلامتی دارد. ضمنا، اگر این مقاله را برای اطرافیان‌تان هم مفید می‌دانید آن را برای آن‌ها ارسال کنید.